Syddansk Universitet bruger skuespillere til at træne unge læger i den svære samtale om funktionel lidelse. PFFL’s formand Morten deltog på en kursusdag i Odense.
Lyt til en oplæsning af artiklen:
af Morten Madsen
5. juni 2024
Klaus Hansen, læge og underviser på SDU, havde advaret mig om, at det er svært at finde rundt på universitetet i Odense. Det passer. Denne morgen i maj tog det en halv time og mange venlige pegefingre at finde et lokale med unge mennesker og noget, der lignede undervisning. ”Jamen skal du da høre om funktionel lidelse og kommunikation?” spørger en venlig sjæl. ”Ja tak!”
Det er første gang, PFFL får lov at sidde med, når unge læger undervises i funktionel lidelse (FL). Kurset på Syddansk Universitet er for såkaldt ”fase 3 læger”, altså læger på den sidste del af deres uddannelse, så helt unge er de ikke. Derimod arbejder lægerne allerede som praktiserende læger rundt i landet, og de har en del erfaring med patienter – også dem med komplekse symptomer.
Kurset Kommunikation og Funktionelle Tilstande varer to dage, og det er obligatorisk for alle læger med speciale i almen medicin. Alle praktiserende læger uddannet efter 2007 har altså været igennem dette eller noget der ligner.
Klaus Hansen har stået for undervisningen siden 2017. Han fortæller om, hvor meget der har rykket sig på de sidste femten år. I starten var der megen skepsis overfor FL blandt lægerne, som kom fra en rent biomedicinsk forståelse af sygdom. Mange korslagte arme. I dag er det helt anderledes.
Funktionel Lidelse vinder indpas
Jeg finder en tom stol mellem to læger, og får lov at tegne mit navneskilt som alle andre. Jeg kan overskue de omtrent femten deltagere. Jeg opdager hurtigt, at funktionelle lidelser ikke er ukendt land for ”eleverne”, og jeg hører ingen skepsis, tværtimod. De unge læger har allerede mødt mange patienter i denne kategori i deres praksis. De har en god fællesforståelse for, hvor vigtig lægens rolle er, herunder kommunikationen, og de har mange spørgsmål klar om emnet.
Kurset hedder Kommunikation og Funktionelle Tilstande, og det med god grund. Kommunikationen anses for en vigtig del af behandlingen – med den rette kommunikation kan man i hvert fald undgå, at patientens symptomer forværres. Som Klaus siger: ”Kommunikation er værktøjet. Første mål er at få patienten til at forstå, hvad han/hun fejler.” ”Vi har jo at gøre med en sygdom, hvor symptomerne er sygdommen.”
Vi skal igennem en teoretisk del samt flere kommunikationsøvelser. I øvelserne skal lægerne træne samtalen med patienten. Først i rollespil to og to, og senere kommer to skuespillere på besøg, som er trænede i at simulere denne patientgruppe, og nogle af deltagerne får lov at afprøve deres evner overfor skuespilleren og resten af holdet som tilskuere.
Jeg håber læseren synes, stoffet er lige så spændende, som jeg gør. Jeg vælger i hvert fald at gengive, hvad der blev gennemgået på kurset i hovedtræk, selvom artiklen her bliver omfangsrig.
Lægens vigtigste rolle
Funktionelle tilstande er et stort spektrum.
En graf viser, at cirka 90% af den danske normalbefolkning oplever fysiske symptomer i en tilfældig periode af to uger. 40% oplever ”svære symptomer”.
Af alle danskere, som møder op til en lægekonsultation med symptomer, har 36% af dem ingen diagnose, men altså symptomer uden diagnose. De har ikke funktionel lidelse af den grund, men kan befinde sig i den lette ende af det spektrum, vi kalder funktionelle tilstande. I den svære ende af spektret ligger funktionelle lidelser.
Den praktiserende læges vigtigste rolle ligger her – i den milde ende af spektret, inden sygdommen udvikler sig til permanent sygdom. Her gælder det om at opfange patienten og forebygge. Og hvis 36% af os – en tredjedel – møder op til konsultation med symptomer uden diagnose, er der jo nok at tage af. Så er det heller ikke overraskende, at lægerne på kurset allerede kender til patienter med FL fra deres praksis.
En holistisk tilgang
Et diagnostisk forløb hos lægen ser ofte lineært ud: Først udreder vi for somatisk sygdom, tjek. Derefter for psykiske lidelser, tjek. Er der ikke bid nogen af stederne, kan patienten ende i den ”funktionelle” kasse. Denne traditionelle, prioriterede rækkefølge er med til at give FL sit dårlige ry som ”skraldespandsdiagnose”.
Kan man vende det på hovedet?
På kurset her opfordres lægerne til at undgå den dualistiske tilgang (opdeling i enten fysisk eller psykisk). Man bør i stedet se patienten som et helt menneske, og man bør anerkende de psykosociale faktorer, som kan spille ind i et menneskeliv.
Lægen bør faktisk have FL med i sine overvejelser allerede fra første møde med patienten, også inden alle de somatiske tests. Lægen kan ligeså godt fra starten af tage en snak med patienten om, at smerter og træthed kan skyldes FL, og på den måde introducere begrebet i patientens bevidsthed. Dette vil være med til at aftabuisere diagnosen. Som der bliver sagt: ”En god praktiserende læge kan ride på flere heste fra første møde med patienten”.
Sygdommens årsager
På kurset underviser også Andreas Schröder, psykiater og forsker i FL, og som han siger:
”Vores viden er begrænset, ja – men vi ved stadig meget.”
Når Andreas Schröder kommer på banen, bliver jeg lidt fjern i blikket. Han refererer til nyere engelsksproget forskning i højt tempo, og meget af tiden snakker han indforstået lægelatin med klassen. Emnet er ætiologi, sygdommens årsag.
Andreas lægger ud med at tegne en forenklet sygdomsmodel, som vi kender den:
1. Først har vi de bagvedliggende årsager – biologiske, psykologiske, sociale.
2. Derpå udløsende faktorer – infektion, traume, lægen! (ja, en dårlig lægekonsultation kan være udløsende faktor).
3. Til sidst har vi de vedligeholdende faktorer: Uhensigtsmæssige antagelser, adfærd, sociale faktorer osv.
”Årsagen til Funktionel Lidelse er altid et puslespil”, forklarer Andreas, og ”det kan være umuligt at finde én årsag”. Det er dog sikkert, at patient og læge i dag har deres fokus på de bagvedliggende og udløsende faktorer. Både læge og patient er altså optaget af at forstå sygdommen og forsøge at forklare. Men det er synd, mener underviseren, for dette fokus er ikke tilstrækkeligt. Der, hvor lægen kan gøre en positiv forskel, er når vi kommer til de vedligeholdende faktorer. Det er her, patienten kan rykke sig. Det vender vi tilbage til.
Hvad sker der i kroppen?
Vi runder 3 biologiske faktorer, som er velkendte for mig:
1. Påvirkningen af det autonome nervesystem, som skaber øget symptomproduktion.
2. Øgede sensibilisering af nervesystemet, øget symptomfølsomhed. (Filtermodellen)
3. Endelig det, Andreas kalder ”processering og modulering af kropslige signaler”. Det handler om, hvordan hjernen fungerer, hvordan den kodes til at forudsige smerte eller ubehag, og hvad denne hjernefunktion, forudsigelsen, betyder for oplevelsen af bl.a. smerte.
Andreas viser et billede, som jeg synes illustrerer godt, hvordan FL kan opleves. Det er billedet af de to blomster; en optisk illusion, hvor hjernen snydes til at tro, at de to gule cirkler har forskellig størrelse. Det forklarer ikke noget om FL direkte, men om, hvordan hjernen opfatter tingene, og at hjernen skaber vores oplevelse.
Andreas foreslår, at man ser denne YouTube-video med Anil Seth, hvis man vil dybere ned i emnet.
Behandling af Funktionel Lidelse
Behandlingen falder ligeledes i tre velkendte kategorier:
1. Fysisk træning. Her kan patienten bryde de onde cirkler. Inaktivitet kan som bekendt give symptomer i sig selv.
2. Psykologisk behandling, som har den stærkeste evidens af de tre.
3. Medicin. Små doser såkaldt antidepressiv eller antiepileptisk medicin kan have god effekt på nogle patienter. Det udskrives i ganske små doser, og effekten tilskrives ofte placebo. Som Andreas siger: ”Det er intet galt med, at vi også udnytter medicinens placeboeffekt, så længe vi ved, medicinens effekt er reel.”
Har lægen noget at frygte?
Vi holder pause, og jeg får min første snak med kursuslederen Klaus Hansen. Han bekræfter min oplevelse af, at de unge læger for længst har taget funktionel lidelse til sig som diagnose.
Jeg får lyst til at spørge:
Er der ikke en frygt hos lægen for at stille diagnosen FL, hvis det skulle vise sig at patienten fejler noget andet i virkeligheden, noget mere alvorligt?
”En praktiserende læge er specialist i at opfange alvorlige sygdomme,” svarer Klaus. ”Det er vores fag, og de fleste læger er gode til netop det. Selvfølgelig kan man overse noget som læge, men den risiko gælder jo med alle diagnoser, at man kan tage fejl. Så frygten, du taler om, er ikke større i tilfældet med funktionel lidelse”. Betryggende svar!
Ind træder en skuespillerinde, som snart skal i aktion. Hun betror mig, at hun kun kan finde vej til vores lokale, fordi hun har deltaget mange gange før. Skuespilleren har specialiseret sig i at simulere patienter med funktionel lidelse, og om lidt skal lægerne i ilden hos hende. Desværre får PFFL ikke adgang til at overvære denne del af kurset. Det er for sårbart for kursisterne, hvilket jeg viser forståelse for. Men først tilbage på skolebænken.
Lægens bord
Vi er kommet til kernen af dette kursus, nemlig den praktiserende læges rolle.
Lægen er jo hverken er fysioterapeut, psykoterapeut eller psykiater, så lægen behandler ikke de svære tilfælde af FL.
Lægens rolle er derimod at hjælpe patienten til den rette sygdomsforståelse, og at forebygge forværring. Værktøjet er kommunikation. Det lyder måske ikke af meget, men det er det faktisk.
Klaus Hansen gennemgår en del teori om, hvor meget patientens egen sygdomsopfattelse faktisk betyder for prognosen, og han fremlægger en række moderne studier, som belyser sagen. Et af dem har fx vist, at et enkelt lægebesøg kan påvirke et menneskes selvrapporterede helbredsopfattelse i op til to år – enten positivt eller negativt.
Sygdomsopfattelsen betyder noget for, hvordan patienten fortolker sine symptomer. Disse kan nemt føre til ængstelse og bekymring hos patienten, hvis vedkommende er bange for, hvad symptomerne betyder, og derved øger sin opmærksomhed mod dem. Ængstelsen kan i sig selv øge symptommængden, og denne onde spiral skal vi undgå.
Som Klaus udtrykker det:
”Lægens vigtigste opgave er at bryde alarmeringen i systemet – at få patienten til at forstå, at der ikke er grund til bekymring over symptomerne” siger Klaus. ”Opnår lægen ikke dette, kan det skade patienten. Næste mål er at hjælpe patienten til at fungere så godt som muligt på de givne vilkår.”
Kommunikation i praksis
Kursets tredje underviser, Line, gennemgår TERM-modellen, eller som hun kalder den, omskrivnings- og håndteringsmodellen. TERM-modellen er en fremgangsmåde for konsultationer med patienter med FL eller ”symptomer uden diagnose”.
Kort fortalt:
– Udvis forståelse for patienten
– Anerkend patientens symptomer
– Forhandling af en forståelsesmodel
Kursisterne skal benytte sig af en Sokratisk spørgeteknik, dvs.: Stil neutrale spørgsmål, udvis ægte nysgerrighed og indlevelse. Line viser en masse eksempler på sætninger, man kan læne sig op ad, såsom:
– ”Hvordan synes du, dit liv er?”
– ”Kan du sætte flere ord på?”
– ”Må jeg lige prøve at gentage dét, jeg hører dig fortælle?”
– ”Er der noget i historien, der mangler?”
– ”Uh, det er en tung historie. Du må være ret stærk, siden du har kunnet holde det ud.”
Jeg kan mærke en modstand i mig selv mod denne ”institutionaliserede empati”. Men hovedsagen er vel, at lægen ikke lirer det af, men er oprigtigt indlevende.
Næste øvelse: Lægen skal fortælle patienten, at prøverne er negative, og at patienten ikke fejler noget somatisk. Gode sætninger at bruge kunne være følgende:
– ”Jeg har nu undersøgt din mave. Jeg har ikke fundet tegn på fysisk sygdom”
– ”… men du har jo stadig alle dine symptomer”
– ”Det må være meget generende for dig”
– ”Jeg har mødt mange patienter som dig, og det er faktisk ikke usædvanligt at have dine symptomer”
– ”Jeg kan se, du har det skidt, og jeg tænker, at det vi skal fokusere på er, hvordan du kan få det bedre. Hvad synes du om det?”
Rollespil
De unge læger skal lave øvelsen parvis, den ene skal spille patient og den anden læge. Jeg sætter mig hos et par læger, som accepterer at jeg lytter med.
Der er intet akavet over øvelsen, og jeg fornemmer at lægerne har øvet denne slags kommunikationsøvelser før. De har fået udleveret en case, som de skal spille ud fra, à la ”Henriette på 42 år har haft hovedpine i to år, hun er alenemor” osv.
Til min overraskelse har lægerne nemt ved at leve sig ind i at være en patient med funktionel lidelse. De kender alt til patientens naturlige skepsis overfor diagnosen, og til frustrationen over situationen generelt. Jeg oplever faktisk, sagt halvt i spøg, at de unge læger er bedre til at spille patienter end læger, hvilket vel også siger noget om, hvor svær en sådan konsultation er for lægen.
Jeg lægger således øre til en håndfuld ”konsultationer”, hvor lægen strammer sig an for at udtrykke forståelse og empati, og forklare så godt som muligt, at patientens symptomer er normale, at der stadig er meget, man kan gøre osv.
De unge mennesker klarer det rigtig godt, og kun få gange kommer lægerne til kort. Jeg efterlades alt i alt med et betryggende indtryk af den kommende generation af praktiserende læger!
I et tilstødende lokale sidder en udvalgt kursist overfor en af de professionelle skuespillere, som nu spiller patient. Her afprøver de ligeledes TERM-modellen, og seancen optages på video. Indimellem forsvinder hele klassen for at gennemse videoen og supervisere, og jeg efterlades alene i klasselokalet i en halv time ad gangen. Her har PFFL ikke adgang.
Spørgetid med Klaus Hansen
Kurset er overstået for i dag. Jeg er helt blæst i hovedet, og det står klart for mig, at jeg ikke skal tidligt op i morgen og følge kursets anden dag.
Men Klaus Hansen har heldigvis tid til at lade sig interviewe, og den mulighed vil jeg ikke forspilde.
Jeg starter med at spørge, hvordan de unge læger evaluerer forløbet her? ”Evalueringen er rigtig god.”, svarer Klaus. ”Vi er kommet meget tættere på målet, at begribe funktionel lidelse. De unge læger har det inde på lystavlen og forstår deres rolle.”
Hvad siger man til en patient, som ikke vil høre tale om funktionel lidelse?
”Ja, der er nogle patienter, som ikke tager godt imod diagnosen,” siger Klaus. ”Og man behøver ikke tvinge diagnosen ned over patienten. Man kan nøjes med at skabe en forståelse for, at patientens fysiske symptomer er naturlige. Har han/hun det bedre med diagnosen ”mavesmerter” eller ”fibromyalgi”, så kan man godt bruge dette i stedet.”
Et af rådene til lægerne var, at man kan bede patienten komme igen flere gange, i et forløb med samtaler hos lægen, hvis der er behov for det. Det lyder sympatisk, men har læger tid til dette i praksis?
”Det er god praksis at give sig god tid til patienten, ja,” siger Klaus. ”Det er der nok mange læger som forsømmer, fordi de ikke er skolet til det. Der er et stort uddannelsesefterslæb. Vi har jo kun haft dette kursus i 15 år. Man skal etablere trygheden hos patienten. Man skal tage sig tid, når det er nødvendigt. Det tager på en måde mere tid, hvis man ikke gør sig umage med det, for så kommer patienten tilbage endnu mere frustreret.”
Ups! Sagde han lige det?
Et sidste punkt, vi skal omkring, er den pinlige tavshed, som opstod på et bestemt tidspunkt på dagen.
Klaus var i sit slideshow nået til vedligeholdende faktorer, og fortalte altså om alt det, som kan fastholde patienten i sygdommen eller i den negative spiral. Som eksempler blev nævnt familieforhold og økonomiske forhold som noget, der kan holde patienten nede. Og endelig stod der blåt på hvidt: ”Medlemskab af en patientforening / selvhjælpsgruppe kan være forbundet med en dårlig prognose”.
Ups! Sagde han lige det? Udsagnet stammede fra udenlandsk forskning og var møntet på kronisk træthedssyndrom, men alligevel… Klaus forklarede, halvt undskyldende overfor gæsten, at patientforeninger kan være meget skeptiske, politiske og indignerede. Det skeptiske fokus kan fremme en offerrolle hos patienten, en forkert og skadelig sygdomsopfattelse samt modstand mod lægen, alt sammen til skade for helbredet.
Nu hvor jeg havde fået taletid, måtte jeg straks forsikre Klaus om, at PFFL ikke er en sådan forening, som holder sine medlemmer nede. PFFL er den glade patientforening! Vi har tiltro til sundhedsmyndighederne og behandlingssystemet. Vi anerkender, at lægerne er dygtige og vil os det bedste. Vi ønsker raske og glade patienter, og vi er opmærksomme på, hvad humøret og livsgejsten betyder for helbredet.
Jeg tror, han tog det ind.
Og vi er da ikke mere ugleset, end at jeg fik lov at overvære dette kursus. I fremtiden håber jeg, at lægerne også får øjnene op for PFFL. Ikke som en vred og trodsig forening, men som en medspiller, man kan henvise patienterne til.
De unge læger går herfra med en stor mappe med informationsmateriale om funktionelle lidelser under armen. I fremtiden skulle PFFL’s folder gerne ligger deriblandt, synes jeg. Klaus afviser ikke idéen.
